【医宗金鉴】清代医术指南

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疟病脉症并治第四

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老师说:疟疾的脉象自然呈现弦象,弦而兼数的,热象较为多见;弦而兼迟的,寒象较为多见。弦而沉紧的,用攻下之法可使病愈;弦而兼迟的,可以用温法治疗;弦而浮紧的,可以发汗、针灸;弦而滑大的,可以用吐法;弦而兼数的,是风邪引发,可通过饮食调理来缓解。

【按语】“弦小紧者”中的“小”字,应当是“沉”字,这样才有可下之理。“弦紧者”,应当是“弦浮紧”,这样才有可发汗之理。“弦浮大者”,应当是“弦滑大”,这样才有可吐之理。如此才不违背原文“疟脉自弦”的本意。

【注释】疟疾的症状表现为寒热往来,三阴经和三阳经都可能出现疟疾,因为疟邪潜伏在半表半里之间,所以与少阳经相关,脉象自然呈现弦象。弦数之脉热象较多,弦迟之脉寒象较多,这是说疟疾发作时,热象多是因为阳盛,寒象多是因为阴盛。伤寒中的少阳病,有汗、吐、下三法的禁忌,而疟疾也属少阳范畴,为何却有汗、吐、下三法的适宜运用呢?这是因为疟疾属于杂病,不可不知此理。疟疾初发,脉象弦且兼沉紧,主病在里,可以攻下;脉象兼迟,主寒,可以温阳;脉象兼浮紧,主病在表,可以发汗;脉象兼滑大,主有痰饮,可以涌吐;脉象兼数,是风邪引发,也就是风热,可以清热。如果疟疾久发不止,就不能用这些方法治疗,应当通过节制饮食,调理养护来缓解。因为初病时以祛邪为首要任务,久病则以调养正气为主。其他如瘅疟,就是《内经》所说的但热不寒的瘅疟;温疟,就是《内经》中所说的先伤于风,后伤于寒,热多寒少的温疟;牝疟,就是《内经》中所说的先伤于寒,后伤于风,寒多热少的寒疟;只有疟母这一病症,经典中没有记载。然而论述各种疟疾,没有比《内经》更详细的了。虽然文字表述略有不同,想必是有脱漏之处,但所提出的治法,也没有超过仲景的。

【集注】徐彬说:“自”字,是说虽然感受风寒,但脉象只呈现弦象。于是脉象既有弦这一固定的特征,兼数表示热,兼迟表示寒,这是其大致规律。

尤怡说:疟疾之邪所在之处,本就在半表半里之间,而人体脏腑之气有偏多偏少的差异,所以其病症有热多的,有寒多的,有里证明显可攻下的,有表证突出可汗、可吐的,应当根据各自脉象来进行治疗。

周扬俊说:人的疟疾病症,由外邪侵入,常常潜伏在半表半里之处,邪气入里与阴气相争就会恶寒,外出与阳气相争就会发热,所以出现寒热往来,主要与少阳经相关。虽说可能兼见其他经的症状,但说完全与少阳经无关,是没有道理的。仲景说:疟脉自弦,正是因为脉象的数、迟、小、紧、浮、大等都不一定,但必定兼弦,因为弦是少阳经的脉象。邪气侵犯少阳,与卫气一同留居,卫气白天行于阳分,夜晚行于阴分,所以邪气遇到阳气就外出,遇到阴气就内入,内外相互冲突,所以每日发作。如果邪气留居之处较深,向内侵入阴分,阳气单独发作,阴气留着在内,阴与阳相争却不能外出,所以会隔日发作。那么偏于阴则寒多,偏于阳则热多,形成瘅疟、温疟、牝疟,无不从少阳经发展到极致。补偏救弊,必须从少阳经着手,使邪气去除,阴阳恢复平衡,疾病才能痊愈。

患疟疾以月计算,若一日发作一次,应当在十五日痊愈。如果不痊愈,应当在一个月结束时解除。如果还不痊愈,该怎么办呢?老师说:这会结成症瘕,称为疟母,应当赶紧治疗,适宜用鳖甲煎丸。

【注释】患疟疾的人,以月来计算病程,像一日发作一次的,应当在十五日痊愈,因为十五日更换一气。人禀受天地之气,天气更换则人体之气也随之更换,新气旺盛,就不会再受疟邪侵扰,所以会痊愈。假设没有痊愈,应当在一个月结束时解除,这又是更换了一个旺气。倘若更换了两气还不痊愈,这表明疟邪未衰,与患者的气血、痰饮相互搏结,形成症瘕,称为疟母,应当赶紧治疗,适宜用鳖甲煎丸进行攻伐。

【集注】程林说:五日为一候,三候为一气,一气就是十五日。人禀受天地之气,气节更替,营卫之气也随之变化。

鳖甲煎丸方:

鳖甲(十二分,炙) 乌扇(三分,烧) 黄芩(三分) 柴胡(六分) 鼠妇(三分,熬) 干姜(三分) 大黄(三分) 芍药(五分) 桂枝(三分) 葶苈(一分,熬) 石苇(三分,去毛) 厚朴(三分) 牡丹(五分,去心) 瞿麦(二分) 紫葳(三分) 半夏(一分) 人参(一分) ?虫(五分,熬) 阿胶(三分) 蜂窠(四分,炙) 赤硝(十二分) 蜣螂(六分,熬) 桃仁(二分)

以上二十三味药研成粉末,取煅灶下灰一斗,清酒一斛五斗,浸泡灶灰,等到酒剩下一半时,放入鳖甲,煮至鳖甲烂如胶漆,绞取汁液,加入其他药物煎熬,制成如梧桐子大小的药丸,空腹时服用七丸,一日服三次。

【集注】徐彬说:用药以鳖甲煎煮,是因为鳖甲入肝经,既能除邪又能养正,与煅灶灰所浸的酒合用,可去除瘕块,所以作为君药。小柴胡汤、桂枝汤、大承气汤是治疗三阳经病的主方,所以作为臣药。只是甘草药性柔和迟缓,会减弱药力,枳实破气作用较强且药性直下,所以去掉这两味药。另外加入干姜、阿胶,辅助人参、白术起到温养的作用作为佐药。瘕块必定依附于血和痰,所以用四种虫类药、桃仁配合半夏消除瘀血、化痰;凡是积聚必定由气结而成,气行通畅则积聚消散,所以用乌扇、葶苈通利肺气,配合石苇、瞿麦,清除邪热、化气散结。因为邪气聚集会产生热,所以用牡丹、紫葳清除血中伏火、膈中实热,作为使药。《千金方》去掉鼠妇、赤硝,加入海藻、大戟,软坚化水效果更佳。

老师说:阴气衰绝,阳气独盛,就会发热,并且气短、烦闷,手足发热且想要呕吐,这种疟疾叫做瘅疟。如果只是发热而不恶寒,是因为邪气内藏于心,外留于分肉之间,会使人肌肉消瘦。

【按语】这里论述瘅疟,文字有脱漏,《内经》已经阐述得很详细,不再重复解释。

温疟,脉象如同平常,身体没有恶寒,只有发热,骨节疼痛烦闷,时常呕吐,用白虎加桂枝汤主治。

【按语】这里论述温疟,文字有脱漏,《内经》已经阐述得很详细,不再重复解释。

白虎加桂枝汤方:

知母(六两) 甘草(二两,炙) 石膏(一斤) 粳米(二合) 桂枝(三两)

将以上药物锉碎,每次取五钱,加水一盏半,煎至八分,去掉药渣,温服,出汗后病就会痊愈。

疟疾寒象较多的,叫做牝疟,用蜀漆散主治。

【按语】这里论述牝疟,文字有脱漏,《内经》已经阐述得很详细,不再重复解释。

蜀漆散方:

蜀漆(洗净去腥) 云母(煅烧两日夜) 龙骨(用量相等)

以上三味药,杵成散剂,在疟疾发作前,用米浆送服半钱匕。温疟可加蜀漆半分,在临发作时服用一钱匕。

【集注】李彣说:牝疟症状多为阴寒,治疗适宜以助阳温散为主。云母的根部是阳起石,下面有云母,上面多云气,其性温气升,是升发阳气的药物;龙骨属阳,能驱逐阴邪、升发阳气;蜀漆是常山的苗,能治疗疟疾,不用根而用苗,是取其升发之性,能透达阳气于上的含义。温疟加蜀漆,也是取其升散的功效。

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